... vše lze koupit naplňují drogy v nejabsurdnější formě nákupu štěstí za peníze. Slovy Jana Kellera - Právě narkomani odrážejí situaci vyznavačů konzumního způsobu života v jakési zlomyslné zkratce. Člověk se pod vlivem drogy cítí jako uprostřed té nejlákavější reklamy, vše je tak krásně barevné, voňavé a neskutečně hebké na dotyk. Právě v tom spočívá nejzákeřnější nebezpečí drog. Zatímco běžný člověk velmi rychle zjistí, že přes veškeré sliby mu žvýkačka či prací prášek žádné zvláštní štěstí nepřináší, narkoman - alespoň v počátečním stádiu užívání drogy - skutečně štěstí či euforii pociťuje. Vzhledem k této zákonitosti není pravděpodobné, že přes vynakládání sebevětšího množství prostředků na boj s drogovým problémem dojde v dohledné době k jeho odstranění. Naopak zdá se, že počet uživatelů drog stále stoupá. Z tohoto důvodu je pravděpodobné, že stále více lékařů se ve své ordinaci dříve či později s uživatelem drog setká. A právě těm je určen následující krátký přehled novinek z oblasti léčby drogových závislostí, popsaných v průběhu roku 2000.

Alkohol
Co se týče způsobů léčby závislosti na alkoholu, tradiční jsou dva: psychoterapie a farmakoterapie antabusem (disulfiram). Od roku 1995 je zkoušen další lék - specifický opioidní antagonista naltrexon. Věří se, že naltrexon blokuje euforizační efekt alkoholu a tím snižuje touhu po jeho pití, což je zvláště důležité u pacientů po detoxifikaci, kdy se u nich touha po alkoholu často opět stupňuje.
Výzkum účinnosti naltrexonu při léčbě závislých na alkoholu pokračuje. Výsledky poslední studie (R.F.Moak, publikována v Am.J.Psych.1999; 156:1758-64, 131 zúčastněných osob) naznačují, že naltrexon může být efektivním lékem, jeho účinnost je však limitována vytrváním pacienta v léčbě. V průměru od léčby ustoupí 20% pacientů, léčebný režim pak dodrží průměrně 60% léčených. Nejlepší výsledky vykazuje podávání naltrexonu v kombinaci s psychoterapií, cílenou na udržení medikace.
Pokud na základě výsledků zmíněné studie vyčíslíme zjištěnou míru úspěšnosti léčby, pak k relapsu došlo během 3 měsíců u 40% (naltrexon) vs. 60% (placebo), k prvnímu napití se alkoholu došlo u skupiny, léčené naltrexonem, v průměru po 60 dnech, u placeba již po 22 dnech. Nežádoucími účinky naltrexonu jsou nevolnost, zvracení, bolesti břicha, ospalost ve dne a ucpaný nos; tyto nežádoucí účinky však nejsou závažného charakteru (léčbu díky ním přerušil pouze jeden pacient).
Lze tedy shrnout, že ačkoli jisté nejde o "všelék", zdá se, že naltrexon je rozhodně účinným pomocníkem v léčbě závislých na alkoholu.

Tabák
Kouření je stálým problémem. Odvykací kúry nejsou příliš účinné, mnoho kuřáků se po určité době abstinence k užívání drogy vrací. Novinkou v odvykací léčbě je využití antidepresiva bupropionu. Proč právě antidepresiva?
Je známo, že u mnoha osob, které přestaly kouřit, dochází k vývoji deprese, zaznamenány byly i případy vzniku panické ataky. Z tohoto pohledu je využití antidepresiva logické.
V loňském přehledu jsou uváděny výsledky dvou studií. První, porovnávající účinnost bupropionu se substitucí pomocí nikotinové náplasti z hlediska abstinence po dobu 1 roku, přinesla tyto výsledky: bupropion 30,3%, nikotinová náplast 16,4%, náplast + bupropion 35,5% a placebo 15,6%. Výsledky druhé studie, hodnotící efekt bupropionu v porovnání s placebem, jsou podobné: roční abstinence byla zaznamenána u 23% pacientů léčených bupropionem oproti 12% ve skupině placebo.
Jako ideální se tedy na první pohled jeví kombinace bupropionu s nikotinovou náplastí, rozdíl mezi účinností kombinace a léčby samotným bupropionem však není statisticky významný. Ačkoli můžeme bupropion považovat za účinný lék, klíčovým faktorem (tak jako u jiných typů závislostí) stále zůstává síla vůle pacienta se zlozvykem přestat.

Marihuana
Loňské výsledky potvrzují názor odborníků ohledně vzniku závislosti na marihuaně. K jejímu vzniku dochází u minima uživatelů, a pokud ano, jde o krátkodobý a nikterak vážný problém. Pokračující výzkum nepotvrdil ani často uváděnou domněnku, že užívání marihuany přímo souvisí s pozdějším přechodem k tvrdým drogám. Za konverzi jsou zřejmě odpovědné zcela jiné faktory.

Co se týče medicínského využití, je pravděpodobné, že marihuana může být účinným podpůrným lékem u nádorových onemocnění či AIDS, naopak se nepotvrdila její účinnost v léčbě glaukomu (krátkodobý nízký účinek vyžaduje vysoké dávky, nežádoucí účinky pak převyšují prospěšnost léčby). Vzhledem k nežádoucím účinkům kouření kanabis byl pro medicínské využití doporučen vývoj inhalátoru.

Těkavé látky
Popularita čichání těkavých látek dále roste. V USA přiznalo čichání rozpouštědel více než 12 miliónů mladých lidí (12-17 let), z nich téměř 450 000 čichá pravidelně. Uvědomíme-li si, že se jedná o každého pátého Američana v této věkové skupině, jde o záležitost alarmující. Hlavními riziky jsou trvalá poškození mozku, poruchy krátkodobé paměti, křeče, poškození kostní dřeně, ledvin a jater. Vzhledem k prakticky nemožnému určení odpovídající dávky navíc uživatel někdy umírá již při prvním užití. Specifickým problémem v ČR dlouhodobě zůstává běžně dostupné ředidlo toluen.

Taneční (party) drogy
Také obliba této skupiny drog je v celém západním světě na vzestupu. Nebezpečí jejich užívání tkví zvláště v tom, že na první pohled vypadají bezpečně; předávkování není časté, nebyl prokázán vznik závislostí apod. Přesto rizika spojená s jejich užíváním nelze podceňovat.

Přehled:
Extáze (MDMA): při užívání během house parties je hlavním rizikem podcenění výdaje energie tanečníkem. Může dojít k úplnému vyčerpání, nebezpečné je přehřátí a dehydratace organizmu, může dojít i k rhabdomyolýze.
GHB (gama hydroxybutyrát, tekutá extáze): vyvolává euforii, nežádoucími účinky je nevolnost, zvracení, při aplikaci vyšší dávky může uživatel upadnout do komatu. Nebezpečím je snadná dostupnost biologického prekurzoru GHB - gama butyrlaktonu (GBL), který je běžně prodáván jako potravní doplněk. Individuální rozdíly v přeměně GBL na GHB v organizmu ztěžují rozeznat maximální dávku.

Ketamin (Cat Valium): Jeho užívání je zatím typické pro USA, je však otázkou, kdy se tato droga dostane i na území ČR. Jde původně o anestetikum používané ve veterinární medicíně; jako droga je užíván pro své sedativní a halucinogenní účinky. Rizika spočívají v možnosti vzniku deliria, amnézie, tachykardie, vysokého krevního tlaku a rhabdomyolýzy. U některých uživatelů dochází k poruchám paměti, byly zaznamenány i případy "flashbacku" (symptomy účinku drogy se zcela neočekávaně znovu objeví i dlouho po ukončení jejího užívání).
LSD: jeho popularita klesá, obávané jsou jeho účinky na kontrolu chování (sebevraždy) i nezřídka se vyskytující flashback.
Někdy je mezi taneční drogy řazen i flunitrazepam (Rohypnol), užívaný nejčastěji v kombinaci s alkoholem či tvrdými drogami.

Metamfetamin
Populární pervitin, dnes nejužívanější droga v ČR. Jeho účinky (stimulace organizmu) i rizika jsou známy. Lze připomenout často opomíjené riziko, jímž je vývoj změn psychiky - konkrétně paranoidně-halucinatorního syndromu, k němuž dříve či později dochází u každého z uživatelů.

Opiáty
Další studie potvrdily vysokou společenskou prospěšnost substituční léčby metadonem (viz Medicína 2000). Co se týče druhé, zatím spíše experimentálně používané substituční látky, jíž je buprenorfin, loňský rok přinesl výsledky studie, která se zabývala účinností jeho tabletové formy (dosud se podával ve formě tekuté). Studie však ukázala, že sublinguálně užívané tablety nedosahují účinnosti tekuté formy; z testovaných dávek 8 a 16 mg se jako částečně účinná ukázala jen vyšší dávka, 8 mg tablety byly v substituci podstatně méně účinné.

Kokain
Nové aspekty terapie závislosti na kokainu nebyly v loňském roce zaznamenány. Za zmínku snad stojí připomínka vlivu psychické situace pacienta na nutnou délku léčby - pacienti s více psychickými problémy vyžadují úměrně delší trvání pobytu v léčebné komunitě a speciální zaměření terapie na vyřešení těchto problémů. I pro jiné druhy závislostí pak platí, že praktický lékař by měl pacienta přesvědčovat o tom, aby nastoupil léčbu. Často šířené fámy o naprosté neúčelnosti léčby a na nich založený rezignovaný přístup není v žádném případě na místě.

Obecné aspekty léčby
Psychoterapie: jako nejúčinnější formu léčby závislostí potvrdily i loňské výsledky kombinaci individuální a skupinové terapie během pobytové léčby v délce nejméně 90 dní. Výsledky pouhé detoxifikace, ambulantní léčby (včetně metody krátké intervence) či pobytové léčby kratší než 90 dní jsou z hlediska dlouhodobého prospěchu pacienta sporné.

Drogy vs. sociální faktory: velmi překvapivé výsledky přinesla studie, vypracovaná vědci z Albert Einstein Medical Center ve Philadelphii. Výsledky popřely dosavadní domněnku, že děti narkomanů jsou postihovány vývojovými problémy díky droze samotné (uvažovalo se o působení drogy na vyvíjející se plod přechodem přes placentární bariéru). Studie zaměřená na uživatele kokainu prokázala, že příčinou zaostalosti narkomanských dětí není droga sama, ale děsivé sociální podmínky, ve kterých vyrůstají. Je dobře připomenout známý bludný kruh, kdy člověk, závislý na droze je nucen nic než neustále shánět peníze, aby mohl uspokojit ziskuchtivost mafií, které mohou díky současné represivní politice, která ilegalizací drog jejich činnosti spíše nahrává, parazitovat na jeho nemoci (dávka heroinu za cca 10 Kč stojí na ulici až 1000 Kč).

V tomto článku není prostor pro delší debatu o tom, nakolik je tragická situace narkomanů výsledkem společenských faktorů a nakolik působením drogy samotné. Na otázku, nakolik by mohla drogovou problematiku ovlivnit legalizace předepisování drog lékařem (srovnej např. britskou situaci dnes a v době, kdy bylo možno legálně předepisovat opiáty - viz kolektiv autorů: Drogy na předpis - Votobia 1998), si tak musí každý čtenář odpovědět sám.

autor: Pavel Novák,  © HZP Hutnická zaměstnanecká pojišťovna